ミアンセリン塩酸塩として、通常成人１日３０ｍｇを初期用量とし、１日６０ｍｇまで増量し、分割経口投与する。

また、前記用量は１日１回夕食後あるいは就寝前に投与できる。なお、年齢、症状により適宜増減する。

２．１．　本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者。

２．２．　ＭＡＯ阻害剤投与中あるいは投与中止後２週間以内（セレギリン塩酸塩、ラサギリンメシル酸塩、サフィナミドメシル酸塩）の患者〔１０．１参照〕。

腎機能正常者と同じ

うつ病・うつ状態

うつ病・うつ状態。

抗うつ剤の投与により、２４歳以下の患者で、自殺念慮、自殺企図のリスクが増加するとの報告があるため、本剤の投与にあたっては、リスクとベネフィットを考慮すること〔８．２−８．５、９．１．４、９．１．７、１５．１．１参照〕。

次の副作用があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。

１１．１．　重大な副作用

１１．１．１．　Ｓｙｎｄｒｏｍｅ　Ｍａｌｉｎ（悪性症候群）（頻度不明）：無動緘黙、強度筋強剛、嚥下困難、頻脈、血圧変動、発汗等が発現し、それに引き続き発熱がみられる場合は、直ちに投与を中止し、体冷却、水分補給等の全身管理とともに適切な処置を行うこと（本症発症時には、白血球増加や血清ＣＫ上昇がみられることが多く、また、ミオグロビン尿を伴う腎機能低下がみられることがある）、なお、高熱が持続し、意識障害、呼吸困難、循環虚脱、脱水症状、急性腎障害へと移行し、死亡した例が報告されている。

１１．１．２．　無顆粒球症（頻度不明）：無顆粒球症（初期症状：発熱、咽頭痛、インフルエンザ様症状等）があらわれることがある〔８．７参照〕。１１．１．３．　ＱＴ延長、心室頻拍（ｔｏｒｓａｄｅ　ｄｅ　ｐｏｉｎｔｅｓを含む）、心室細動（いずれも頻度不明）〔９．１．９参照〕。

１１．１．４．　肝機能障害、黄疸（いずれも頻度不明）：著しいＡＳＴ上昇、著しいＡＬＴ上昇、著しいγ−ＧＴＰ上昇、著しいＡｌ−Ｐ上昇、著しい総ビリルビン上昇等を伴う肝機能障害、黄疸があらわれることがある。

１１．１．５．　痙攣（頻度不明）。

１１．２．　その他の副作用

１）．　過敏症：（０．１〜５％未満）発疹、（０．１％未満）浮腫。２）．　循環器：（０．１〜５％未満）頻脈、（０．１％未満）動悸、血圧降下、（頻度不明）徐脈。

３）．　精神神経系：（５％以上）ねむけ、（０．１〜５％未満）振戦等のパーキンソン症状、めまい・ふらつき、頭痛、不眠、視調節障害、躁転、焦躁感、不安、しびれ感、（０．１％未満）構音障害、アカシジア、運動失調、ぼんやり、（頻度不明）下肢不安症、鎮静。

４）．　消化器：（０．１〜５％未満）口渇、便秘、悪心・嘔吐、食欲不振、食欲亢進、胃腸障害、下痢、（０．１％未満）にがみ、腹痛。

５）．　肝臓：（０．１〜５％未満）ＡＳＴ上昇、ＡＬＴ上昇、γ−ＧＴＰ上昇、（０．１％未満）Ａｌ−Ｐ上昇。

６）．　筋骨格系：（頻度不明）関節痛。

７）．　その他：（０．１〜５％未満）脱力感、倦怠感、排尿困難、発汗、（０．１％未満）鼻閉、体重増加、浮腫。

使用成績調査（１９８２年１２月１５日〜１９８８年１２月１４日）を含む。

１．緑内障、排尿困難又は眼内圧亢進等のある患者［本剤は抗コリン作用を若干有するため、これらに影響を与える可能性がある］。

２．心疾患の患者［本剤は心機能抑制作用を若干有するため、症状に影響を与える可能性がある］。

３．肝障害・腎障害のある患者［代謝・排泄障害により副作用が現れることがある］。４．てんかん等の痙攣性疾患又はこれらの既往歴のある患者［痙攣を起こすことがある］。

５．躁うつ病患者［躁転、自殺企図が現れることがある］。６．脳器質障害又は統合失調症素因のある患者［精神症状を増悪させることがある］。７．衝動性が高い併存障害を有する患者［精神症状を増悪させることがある］。８．自殺念慮又は自殺企図の既往のある患者、自殺念慮のある患者［自殺念慮、自殺企図が現れることがある］。

９．コントロール不良な糖尿病患者［耐糖能の低下がみられることがある］。１０．低出生体重児、新生児、乳児、幼児又は小児。

１１．高齢者。

１２．ＱＴ延長又はその既往歴のある患者、ＱＴ延長を起こすことが知られている薬剤投与中の患者、著明な徐脈や低カリウム血症等がある患者［ＱＴ延長、心室頻拍（Ｔｏｒｓａｄｅｓ　ｄｅ　Ｐｏｉｎｔｅｓを含む）、心室細動を起こすことがある］。

８．１．　眠気、注意力・集中力・反射運動能力等の低下が起こることがあるので、本剤投与中の患者には自動車の運転等危険を伴う機械操作に従事させないように注意すること。

８．２．　うつ症状を呈する患者は希死念慮があり、自殺企図のおそれがあるので、このような患者は投与開始早期並びに投与量を変更する際には患者の状態及び病態の変化を注意深く観察すること〔５．効能又は効果に関連する注意の項、８．３−８．５、９．１．４、９．１．７、１５．１．１参照〕。

８．３．　不安、焦燥、興奮、パニック発作、不眠、易刺激性、敵意、攻撃性、衝動性、アカシジア／精神運動不穏、軽躁、躁病等があらわれることが報告されている。また、因果関係は明らかではないが、これらの症状・行動を来した症例において、基礎疾患の悪化又は自殺念慮、自殺企図、他害行為が報告されているので、患者の状態及び病態の変化を注意深く観察するとともに、不安増悪、焦燥増悪、興奮増悪、パニック発作増悪、不眠増悪、易刺激性増悪、敵意増悪、攻撃性増悪、衝動性増悪、アカシジア増悪／精神運動不穏増悪、軽躁増悪、躁病増悪等が観察された場合には、服薬量を増量せず、徐々に減量し、中止するなど適切な処置を行うこと〔５．効能又は効果に関連する注意の項、８．２、８．４、８．５、９．１．４−９．１．７、１５．１．１参照〕。８．４．　自殺目的での過量服用を防ぐため、自殺傾向が認められる患者に処方する場合には、１回分の処方日数を最小限にとどめること〔５．効能又は効果に関連する注意の項、８．２、８．３、８．５、９．１．４、９．１．７、１５．１．１参照〕。８．５．　家族等に自殺念慮や自殺企図、興奮、攻撃性、易刺激性等の行動の変化及び基礎疾患悪化があらわれるリスク等について十分説明を行い、医師と緊密に連絡を取り合うよう指導すること〔５．効能又は効果に関連する注意の項、８．２−８．４、９．１．４−９．１．７、１５．１．１参照〕。

８．６．　投与量の急激な減少ないし投与の中止により、振戦、焦燥感、不安等の離脱症状があらわれることがあるので投与を中止する場合には、徐々に減量するなど慎重に行うこと。

８．７．　無顆粒球症があらわれることがあるので、定期的に血液検査を行うことが望ましい〔１１．１．２参照〕。

特定の背景を有する患者に関する注意

合併症・既往歴等のある患者

９．１．１．　緑内障、排尿困難又は眼内圧亢進等のある患者：本剤は抗コリン作用を若干有するため、これらに影響を与える可能性がある。

９．１．２．　心疾患の患者：本剤は心機能抑制作用を若干有するため、症状に影響を与える可能性がある。

９．１．３．　てんかん等の痙攣性疾患又はこれらの既往歴のある患者：痙攣を起こすことがある。

９．１．４．　躁うつ病患者：躁転、自殺企図があらわれることがある〔５．効能又は効果に関連する注意の項、８．２−８．５、９．１．７、１５．１．１参照〕。９．１．５．　脳器質障害又は統合失調症素因のある患者：精神症状を増悪させることがある〔８．３、８．５、９．１．６参照〕。

９．１．６．　衝動性が高い併存障害を有する患者：精神症状を増悪させることがある〔８．３、８．５、９．１．５参照〕。

９．１．７．　自殺念慮又は自殺企図の既往のある患者、自殺念慮のある患者：自殺念慮、自殺企図があらわれることがある〔５．効能又は効果に関連する注意の項、８．２−８．５、９．１．４、１５．１．１参照〕。

９．１．８．　コントロール不良な糖尿病患者：耐糖能の低下がみられることがある。９．１．９．　ＱＴ延長又はその既往歴のある患者、ＱＴ延長を起こすことが知られている薬剤投与中の患者、著明な徐脈や低カリウム血症等がある患者：ＱＴ延長、心室頻拍（ｔｏｒｓａｄｅ　ｄｅ　ｐｏｉｎｔｅｓを含む）、心室細動を起こすことがある〔１１．１．３参照〕。

腎機能障害患者

腎機能障害患者：代謝・排泄障害により副作用があらわれることがある。（肝機能障害患者）

肝機能障害患者：代謝・排泄障害により副作用があらわれることがある。

本剤は、主に肝代謝酵素ＣＹＰ１Ａ２、ＣＹＰ２Ｄ６、ＣＹＰ３Ａ４により代謝される。１０．１．　併用禁忌：

ＭＡＯ阻害剤＜リネゾリド以外＞（セレギリン塩酸塩＜エフピー＞、ラサギリンメシル酸塩＜アジレクト＞、サフィナミドメシル酸塩＜エクフィナ＞）〔２．２参照〕［発汗、不穏、全身痙攣、異常高熱、昏睡等があらわれるおそれがあるので、ＭＡＯ阻害剤の投与を受けた患者に本剤を投与する場合には、少なくとも２週間の間隔をおき、また、本剤からＭＡＯ阻害剤に切りかえるときは、２〜３日間の間隔をおくことが望ましい（機序は不明であるが、次のような説がある：１）中枢性アドレナリン受容体の感受性の増強、２）神経外アミン総量のＭＡＯ阻害剤による増加及び本剤によるモノアミン作動性神経終末におけるアミン取り込み阻害、３）ＭＡＯ阻害剤（ヒドララジン型）による本剤の代謝酵素阻害作用）］。

１０．２．　併用注意：

１）．　リネゾリド［発汗、不穏、全身痙攣、異常高熱、昏睡等があらわれるおそれがある（機序は不明であるが、次のような説がある：@中枢性アドレナリン受容体の感受性の増強、A神経外アミン総量の増加及び本剤によるモノアミン作動性神経終末におけるアミン取り込み阻害、リネゾリドは、非選択的、可逆的ＭＡＯ阻害作用を有する）］。２）．　中枢神経抑制剤（バルビツール酸誘導体等）［相互に作用を増強することがある（機序不明）］。

３）．　ＣＹＰ３Ａ４酵素誘導作用を有する薬剤（カルバマゼピン、フェニトイン等）［本剤の血中濃度が低下し作用が減弱するおそれがある（ＣＹＰ３Ａ４の誘導作用により本剤の代謝が促進される）］。

４）．　アルコール［相互に作用を増強することがある（本剤の肝代謝を阻害するため）］。

５）．　降圧剤（クロニジン塩酸塩等）［降圧剤の作用を減弱することがある（本剤のα２受容体阻害作用によると考えられる）］。

少量から投与を開始するとともに患者の状態を観察しながら慎重に投与すること（起立性低血圧、ふらつき等があらわれやすい）。

妊婦

妊婦又は妊娠している可能性のある女性には治療上の有益性が危険性を上まわると判断される場合にのみ投与すること。

授乳婦

治療上の有益性及び母乳栄養の有益性を考慮し、授乳の継続又は中止を検討すること（ヒト母乳中へ移行することが報告されている）。

小児等を対象とした臨床試験は実施していない。

１３．１．　症状

過量投与時、主な症状として、鎮静が見られる（まれに、不整脈、痙攣、重篤な低血圧、呼吸抑制が見られることがある）。

１３．２．　処置

過量投与時、特異的な解毒剤は知られていない。

１４．１．　薬剤交付時の注意

ＰＴＰ包装の薬剤はＰＴＰシートから取り出して服用するよう指導すること（ＰＴＰシートの誤飲により、硬い鋭角部が食道粘膜へ刺入し、更には穿孔をおこして縦隔洞炎等の重篤な合併症を併発することがある）。

１５．１．　臨床使用に基づく情報

１５．１．１．　海外で実施された大うつ病性障害等の精神疾患を有する患者を対象とした、本剤を含む複数の抗うつ剤の短期プラセボ対照臨床試験の検討結果において、２４歳以下の患者では、自殺念慮や自殺企図の発現のリスクが抗うつ剤投与群でプラセボ群と比較して高かった。なお、２５歳以上の患者における自殺念慮や自殺企図の発現のリスクの上昇は認められず、６５歳以上においてはそのリスクが減少した〔５．効能又は効果に関連する注意の項、８．２−８．５、９．１．４、９．１．７参照〕。１５．１．２．　主に５０歳以上を対象に実施された海外の疫学調査において、選択的セロトニン再取り込み阻害剤及び三環系抗うつ剤を含む抗うつ剤を投与された患者で、骨折のリスクが上昇したとの報告がある。

１５．１．３．　非定型精神病のうつ状態に対しては、十分な効果が得られていないとの報告がある。

室温保存。

３．１　組成

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販売名 テトラミド錠１０ｍｇ

有効成分（１錠中） ミアンセリン塩酸塩　１０ｍｇ

添加剤 バレイショデンプン、軽質無水ケイ酸、ステアリン酸マグネシウム、メチルセルロース、リン酸水素カルシウム水和物、ヒプロメロース、マクロゴール６０００、酸化チタン

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３．２　製剤の性状

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販売名 テトラミド錠１０ｍｇ

剤形・色調 白色のフィルムコーティング錠

識別コード ＣＴ４

外形等 ＜＜図省略＞＞ ＜＜図省略＞＞

重さ（ｍｇ）１００・直径（ｍｍ）６．１・厚さ（ｍｍ）２．５

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１８．１　作用機序

ミアンセリン塩酸塩のうつ病・うつ状態に対する作用機序は、脳内におけるノルアドレナリンのｔｕｒｎｏｖｅｒを亢進し、また、シナプス前α‐アドレナリン受容体を阻害することにより神経シナプス間隙へのノルアドレナリン放出を促進し、受容体への刺激を増進することによるものと考えられている。

１８．２　レセルピンに対する作用

マウスでの眼瞼下垂、低体温、ネコでの外側膝条体における橋−膝条体−後頭野（ＰＧＯ）スパイク発生等を指標とした実験で、レセルピンに対する著明な拮抗作用は認められていない。

１８．３　カテコールアミンのｔｕｒｎｏｖｅｒ亢進作用

ラットでのカテコールアミン合成阻害剤を用いた実験及び放射性同位元素で標識したカテコールアミン前駆物質を用いた実験で、ノルアドレナリンのｔｕｒｎｏｖｅｒを亢進することが示唆されている。

１８．４　カテコールアミン放出の促進作用

３Ｈ‐ノルアドレナリンを取込ませたラット大脳皮質切片での電気刺激によるノルアドレナリン放出に対し、促進作用が認められている。また、この促進作用はシナプス前α‐アドレナリン受容体阻害によることが示唆されている。

１８．５　カテコールアミン取込みに対する作用

ｉｎ　ｖｉｖｏでのラットの脳についての取込み実験並びにｉｎ　ｖｉｔｒｏでのウサギ脳切片及びラット脳細胞のシナプトソームを用いた実験などで、カテコールアミン取込みに対し作用を示さないか、あるいは弱い抑制作用しか示さないことが認められている。

１８．６　その他の薬理作用

１８．６．１　抗セロトニン作用

マウス、ラット、ウサギでの行動観察、体温測定及び脊髄ラットの後肢伸展反射を指標とした実験などで、トリプタミン、５ＨＴＰ等に対する拮抗作用を示し、抗セロトニン作用を有することが認められている。

１８．６．２　抗コリン作用

マウスの行動観察でピロカルピン、トレモリン等に対し極めて弱い拮抗作用しか示さない。

また、ウサギでの脳波覚醒反応を指標とした実験で、フィゾスチグミンに対し拮抗しないなど抗コリン作用は弱いことが認められている。

１６．１　血中濃度

１６．１．１　健康成人男子２４例にテトラミド錠１０ｍｇ３錠及びテトラミド錠３０ｍｇ１錠を１回経口投与し、ｃｒｏｓｓｏｖｅｒ法で血漿中ミアンセリン濃度を比較したところ、両群ともほぼ同様に推移し、投与後２時間で最高血漿中濃度（４０〜４５ｎｇ／ｍＬ）に達し、その後二相性の減衰を示し、投与後７２時間にはほぼ血漿中から消失した。消失半減期はテトラミド錠１０ｍｇ投与群１８．２±１．３時間、テトラミド錠３０ｍｇ投与群１８．３±１．２時間で両群間に有意差は認められなかった。

図　血漿中ミアンセリン濃度の経時的推移

＜＜図省略＞＞

表１　血漿中ミアンセリン濃度の吸収特性値

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投与量＼パラメータ　　　　　ＡＵＣ（ｎｇ・ｈｒ／ｍＬ）　Ｃｍａｘ（ｎｇ／ｍＬ）　Ｔｍａｘ（ｈｒ）　ｔ１／２（ｈｒ）

テトラミド錠１０ｍｇ×３錠　４５８．８±３４．９　　　　４５．２±２．９　　　　２．０±０．１　　１８．２±１．３

テトラミド錠３０ｍｇ×１錠　４３５．４±３５．３　　　　４０．７±２．６　　　　２．０±０．１　　１８．３±１．２

（科学技術研究所）

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１６．１．２　うつ病・うつ状態の患者１９例を対象とした１日１回投与時及び分割投与時における定常状態での血漿中ミアンセリン濃度は表２に示したとおりほぼ同等であった。また、両投与方法間には５％の有意水準で相関が認められた。

表２　定常状態での平均血漿中ミアンセリン濃度

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１日投与量＼投与法　分割投与（ｎｇ／ｍＬ）　１日１回投与（ｎｇ／ｍＬ）

３０ｍｇ　　　　　　２０．６±１７．９５　　２１．１±２０．１５

６０ｍｇ　　　　　　２５．５±２１．９１　　３３．８±２２．５９

（Ｍｅａｎ±Ｓ．Ｄ．、ｔ‐ｔｅｓｔ：Ｎ．Ｓ．）

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１６．３　分布

１６．３．１　血漿蛋白結合率

平衡透析法によりミアンセリンの血漿蛋白結合率を検討した結果、ミアンセリンは男性、女性の血漿濃度によらず、約９０％の蛋白結合率を示した。また、この結合率には他剤の共存による影響は見られなかった（ｉｎ　ｖｉｔｒｏ）。

１６．５　排泄

健康成人６例に１４Ｃ標識ミアンセリン塩酸塩１０ｍｇを経口投与したとき、その約７０％が尿中に排泄される。尿中には未変化体のほか８‐ＯＨ体、Ｎ‐Ｏｘｉｄｅ体等の代謝物が非抱合体又は抱合体として確認されている（外国人データ）。