通常、成人にはアプレミラストとして次のとおり経口投与し、６日目以降はアプレミラストとして１回３０ｍｇを１日２回、朝夕に経口投与する。

１）．　１日目：朝１０ｍｇ。

２）．　２日目：朝１０ｍｇ、夕１０ｍｇ。

３）．　３日目：朝１０ｍｇ、夕２０ｍｇ。

４）．　４日目：朝２０ｍｇ、夕２０ｍｇ。

５）．　５日目：朝２０ｍｇ、夕３０ｍｇ。

６）．　６日目以降：朝３０ｍｇ、夕３０ｍｇ。

２．１．　本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者。

２．２．　妊婦又は妊娠している可能性のある女性〔９．５妊婦の項参照〕。

７．１．　〈効能共通〉投与開始時に漸増投与を行わなかった場合、悪心、下痢、嘔吐等の発現率が高いことが示されているため、「用法・用量」を遵守すること〔１１．２参照〕。

７．２．　〈効能共通〉重度腎機能障害患者（Ｃｏｃｋｃｒｏｆｔ−Ｇａｕｌｔ式によるクレアチニンクリアランス値が３０ｍＬ／ｍｉｎ未満）では、本剤の血漿中濃度が上昇する可能性があることから、本剤３０ｍｇを１日１回投与するなど、減量も考慮し、慎重に投与すること（なお、本剤３０ｍｇを１日１回投与とする場合、投与開始時は朝の用量のみ投与すること）〔９．２．１、１６．６．１参照〕。

７．３．　〈局所療法で効果不十分な尋常性乾癬、乾癬性関節炎〉本剤による治療反応は、通常投与開始から２４週以内に得られるため、２４週以内に治療反応が得られない場合は、本剤の治療計画の継続を慎重に再考すること。

30≦CCr<60：腎機能正常者と同じ

CCr<30・透析：血中濃度が上昇する可能性があることから、次のような減量も考慮し、慎重に投与。[1〜3日目]1回10mg。[4,5日目]1回20mg。[6日目以降]1日1回30mg朝

関節症性乾癬、局所療法で効果不十分なベーチェット病による口腔潰瘍および尋常性乾癬

１）．　局所療法で効果不十分な尋常性乾癬。

２）．　乾癬性関節炎。

３）．　局所療法で効果不十分なベーチェット病による口腔潰瘍。

５．１．　〈局所療法で効果不十分な尋常性乾癬、乾癬性関節炎〉次のいずれかを満たす尋常性乾癬又は乾癬性関節炎患者に投与すること［１）ステロイド外用剤等で十分な効果が得られず、皮疹が体表面積の１０％以上に及ぶ患者、２）難治性の皮疹又は関節症状を有する患者］。

次の副作用があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。

１１．１．　重大な副作用

１１．１．１．　重篤な感染症（０．７％）：ウイルス、細菌、真菌等による重篤な感染症があらわれることがある。

１１．１．２．　重篤な過敏症（０．１％未満）：アナフィラキシー等の過敏症があらわれることがある。

１１．１．３．　重度下痢（頻度不明）。

１１．２．　その他の副作用

１）．　感染症・寄生虫症：（１〜５％未満）上気道感染、ウイルス性上気道感染、気管支炎、副鼻腔炎、（１％未満）尿路感染、咽頭炎、上咽頭炎。２）．　胃腸障害：（５％以上）下痢、悪心、（１〜５％未満）嘔吐、消化不良、腹痛、上腹部痛、排便回数増加、腹部不快感、胃食道逆流性疾患、軟便、（１％未満）腹部膨満。

３）．　神経系障害・精神障害：（５％以上）頭痛、（１〜５％未満）緊張性頭痛、片頭痛、（１％未満）浮動性めまい、不眠症、うつ病。

４）．　代謝・栄養障害：（１〜５％未満）食欲減退、体重減少。５）．　その他：（１〜５％未満）疲労、乾癬、（１％未満）咳嗽、高血圧、そう痒症、発疹、背部痛、過敏症。

本剤の投与は適応疾患の治療に十分な知識・経験を持つ医師のもとで行うこと。（特定の背景を有する患者に関する注意）

合併症・既往歴等のある患者

９．１．１．　感染症の患者、感染症が疑われる又は再発性感染症の既往歴のある患者：感染症を悪化又は顕在化させるおそれがある。

腎機能障害患者

９．２．１．　重度腎機能障害のある患者（Ｃｏｃｋｃｒｏｆｔ−Ｇａｕｌｔ式によるクレアチニンクリアランス値が３０ｍＬ／ｍｉｎ未満）：減量を考慮し、慎重に投与すること（本剤の血漿中濃度が上昇し、副作用が発現するおそれがある）〔７．２、１６．６．１参照〕。

生殖能を有する者

妊娠可能な女性に対しては、本剤投与前に問診等により妊娠していないことを確認し、本剤が胚胎児毒性のリスクを有する可能性があることを説明した上で投与を開始すること（また、妊娠可能な女性には、投与期間中は適切な避妊を行うよう指導すること）〔９．５妊婦の項参照〕。

本剤は主にＣＹＰ３Ａ４で代謝される〔１６．４参照〕。

１０．２．　併用注意：

ＣＹＰ３Ａ４酵素誘導作用を有する薬剤（リファンピシン、フェノバルビタール、カルバマゼピン、フェニトイン等）〔１６．７．１参照〕［本剤の効果の減弱に注意すること（本剤の血漿中濃度が減少すると考えられる）］。

感染症、下痢、悪心、嘔吐等の副作用の発現に留意し、患者の状態を十分に観察しながら、慎重に投与すること（一般に生理機能が低下している）。

妊婦

妊婦又は妊娠している可能性のある女性には投与しないこと（マウスで臨床用量の２．３倍に相当する用量で早期吸収胚数増加及び着床後胚損失率増加、胎仔体重減少、骨化遅延が、サルで臨床用量の２．１倍に相当する用量で流産が認められており、ヒトにおいて胚胎児毒性を引き起こす可能性が否定できない）〔２．２、９．４生殖能を有する者の項参照〕。

授乳婦

治療上の有益性及び母乳栄養の有益性を考慮し、授乳の継続又は中止を検討すること（本剤のヒトにおける乳汁への移行は不明であるが、本剤を投与した動物試験（マウス）で乳汁への移行が報告されている）。

小児等は臨床試験では除外されている。

１４．１．　薬剤交付時の注意

１４．１．１．　ＰＴＰ包装の薬剤はＰＴＰシートから取り出して服用するよう指導すること（ＰＴＰシートの誤飲により、硬い鋭角部が食道粘膜へ刺入し、更には穿孔を起こして縦隔洞炎等の重篤な合併症を併発することがある）。

１４．１．２．　錠剤を噛み砕いたり、割ったりせずに服用するよう指導すること。

１５．１．　臨床使用に基づく情報

〈局所療法で効果不十分な尋常性乾癬、乾癬性関節炎〉国内臨床試験（２５４例）において、うつ病及び自殺関連事象は報告されなかった。

局所療法で効果不十分な尋常性乾癬、乾癬性関節炎の場合、海外臨床試験（併合）のプラセボ対照期において、うつ病は、プラセボ群１４１１例中８例（０．６％）、本剤３０ｍｇ１日２回投与群１６６８例中１７例（１．０％）に認められ、このうちプラセボ群２例（０．１％）、本剤３０ｍｇ１日２回投与群４例（０．２％）については本剤との因果関係は否定されなかった。また自殺関連事象は、プラセボ群１４１１例中１例（０．１％：自殺既遂）、本剤３０ｍｇ１日２回投与群１６６８例中２例（０．１％：自殺企図、自殺念慮各１例）に認められ、いずれも本剤との因果関係は否定されている。海外臨床試験（併合）の本剤の全投与期間において、うつ病は、本剤３０ｍｇ１日２回投与群２３５７例中６３例（２．７％）に認められ、このうち１０例（０．４％）については本剤との因果関係は否定されなかった。また自殺関連事象は、本剤３０ｍｇ１日２回投与群２３５７例中３例（０．１％：自殺企図２例、自殺念慮１例）に認められ、いずれも本剤との因果関係は否定されている。

〈局所療法で効果不十分なベーチェット病による口腔潰瘍〉国際共同第３相試験のプラセボ対照期において、うつ病は、プラセボ群１０３例中１例（１．０％）、本剤３０ｍｇ１日２回投与群１０４例中１例（１．０％）に認められ、このうちプラセボ群１例については治験薬との因果関係は否定されなかった。本剤全投与期間においてうつ病は本剤３０ｍｇ１日２回投与群１８７例中２例（１．１％）に認められ、いずれも本剤との因果関係は否定されている。また、自殺関連事象は、プラセボ対照期及び本剤全投与期間のいずれでも認められなかった。

室温保存。

３．１　組成

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販売名 オテズラ錠３０ｍｇ

有効成分（１錠中） アプレミラスト

３０ｍｇ

添加剤 結晶セルロース、乳糖水和物、クロスカルメロースナトリウム、ステアリン酸マグネシウム、ポリビニルアルコール（部分けん化物）、酸化チタン、マクロゴール４０００、タルク、三二酸化鉄、黄色三二酸化鉄、黒酸化鉄

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３．２　製剤の性状

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販売名 オテズラ錠３０ｍｇ

色 淡褐色

剤形 フィルムコーティング錠

外形 表面 ＜＜図省略＞＞

裏面 ＜＜図省略＞＞

側面 ＜＜図省略＞＞

大きさ 長径 １１．８１ｍｍ

短径 ６．３５ｍｍ

厚さ ４．９７ｍｍ

重量 ３１２．０ｍｇ

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１８．１　作用機序

本剤は、ホスホジエステラーゼ（ＰＤＥ）４を阻害する低分子の経口ＰＤＥ４阻害剤で、細胞内で炎症性及び抗炎症メディエーターのネットワークを調節する。ＰＤＥ４はｃＡＭＰに特異的なＰＤＥで、主に炎症性細胞に分布している。本剤は、ＰＤＥ４を阻害することにより細胞内ｃＡＭＰ濃度を上昇させ、ＩＬ‐１７、ＴＮＦ‐α、ＩＬ‐２３及び他の炎症性サイトカインの発現を制御することにより炎症反応を抑制する。

１８．２　Ｉｎ　ｖｉｔｒｏにおける薬理活性

１８．２．１　ｃＡＭＰの加水分解により測定したＰＤＥ４活性に対する競合的かつ可逆的な阻害作用を示した（ＩＣ５０＝７４ｎＭ、Ｋｉ＝６８ｎＭ）。また、ＰＤＥ４Ａ、ＰＤＥ４Ｂ、ＰＤＥ４Ｃ、ＰＤＥ４Ｄのいずれのサブタイプに対しても阻害作用を示した。

１８．２．２　ヒト由来精製Ｔ細胞において、ＩＬ‐１７等の炎症性サイトカインの産生抑制作用を示した（ＩＬ‐１７産生抑制：ＩＣ５０＝９０ｎＭ）。

１８．２．３　ヒト末梢血単核球細胞において、ＴＮＦ‐α等のエンドトキシン誘発性の炎症性サイトカインの産生抑制作用を示した（ＴＮＦ‐α産生抑制：ＩＣ５０＝１１０ｎＭ）。一方、抗炎症サイトカインであるＩＬ‐１０の産生増加作用を示した。

１８．３　Ｉｎ　ｖｉｖｏにおける薬理活性

１８．３．１　ヒト皮膚／乾癬ＮＫ細胞を異種移植したＢｅｉｇｅ‐重症複合免疫不全マウスモデルにおいて、アプレミラスト（５ｍｇ／ｋｇ／ｄａｙ）は表皮の異常肥厚・増生、乾癬病変所見、病変組織におけるＴＮＦ‐α、ヒト白血球抗原‐ＤＲ（ＨＬＡ‐ＤＲ）、細胞間接着分子‐１（ＩＣＡＭ‐１）の発現を抑制した。

１８．３．２　抗ＩＩ型コラーゲンモノクローナル抗体やＩＩ型コラーゲン免疫により作成されたマウスの関節炎モデルにおいて、アプレミラスト（５ｍｇ／ｋｇ／ｄａｙ及び２５ｍｇ／ｋｇ／ｄａｙ）は症状スコアを抑制した。

１６．１　血中濃度

１６．１．１　単回投与

健康成人に本剤２０ｍｇ注）及び４０ｍｇ注）を単回経口投与したときの本剤の血漿中濃度推移と薬物動態パラメータは、次のとおりであった。

単回経口投与したときの血漿中濃度推移（平均値±標準偏差）

＜＜図省略＞＞

単回経口投与したときの薬物動態パラメータ

−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−

　　　　　　　　　　　　　　２０ｍｇ注）（１２例）　　　　　４０ｍｇ注）（１２例）

ＡＵＣｔ（ｎｇ・ｈ／ｍＬ）　１５１５（２１．９）　　　　　　２９２１（１７．２）

ＡＵＣ∞（ｎｇ・ｈ／ｍＬ）　１５３２（２１．２）　　　　　　２９４３（１７．１）

Ｃｍａｘ（ｎｇ／ｍＬ）　　　２１１（３１．３）　　　　　　　３４３（２５．９）

ｔｍａｘａ（ｈ）　　　　　　２．５０（１．００、６．００）　３．５０（２．００、６．００）

ｔ１／２（ｈ）　　　　　　　５．４４（１５．８）　　　　　　５．３２（１６．３）

ＣＬ／Ｆ（Ｌ／ｈ）　　　　　１３．１（２１．２）　　　　　　１３．６（１７．１）

Ｖｚ／Ｆ（Ｌ）　　　　　　　１０２（２７．２）　　　　　　　１０４（２８．４）

幾何平均（％変動係数）

ａ：中央値（最小値、最大値）

注）本剤の漸増投与後の承認用法・用量は「１回３０ｍｇを１日２回、朝夕に経口投与」である。

−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−

注）本剤の漸増投与後の承認用法・用量は「１回３０ｍｇを１日２回、朝夕に経口投与」である。

１６．１．２　反復投与

尋常性乾癬患者及びベーチェット病患者に本剤３０ｍｇを１日２回反復経口投与したときの本剤の定常状態における薬物動態パラメータは、次のとおりであった。

反復経口投与したときの薬物動態パラメータ

−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−

　　　　　　　　　　　　　　尋常性乾癬患者（２０例、投与２０週時）　ベーチェット病患者（７例、投与１６週時）

ＡＵＣτ（ｎｇ・ｈ／ｍＬ）　２３９７（３９．５）　　　　　　　　　　２０７１（４９．５）

Ｃｍａｘ（ｎｇ／ｍＬ）　　　３７４（３２．０）　　　　　　　　　　　３７４．２（３１．３）

ｔｍａｘａ（ｈ）　　　　　　２．００（０．９８、４．００）　　　　　１．０８（１．００、２．００）

ｔ１／２（ｈ）　　　　　　　４．０６（２３．６）ｂ　　　　　　　　　４．２３（２６．９）

ＣＬ／Ｆ（Ｌ／ｈ）　　　　　１２．９（３４．１）ｂ　　　　　　　　　１４．４５（４９．５）

Ｖｚ／Ｆ（Ｌ）　　　　　　　８３．１（３２．２）ｂ　　　　　　　　　８８．３（４６．１）

幾何平均（％変動係数）

ａ：中央値（最小値、最大値）

ｂ：１３例

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健康成人（６例）に本剤４０ｍｇ注）を１日２回反復経口投与したとき、本剤は速やかに吸収され、約２．５時間（ｔｍａｘ：中央値）でＣｍａｘに達した。健康成人に本剤５０ｍｇ注）を１日２回反復経口投与（６例）又は８０ｍｇ注）を１日１回反復経口投与（９例）したとき、ＡＵＣ∞及びＣｍａｘは用量依存的に増加した（外国人データ）。

また、中等症〜重症の尋常性乾癬患者に本剤１０ｍｇ注）（７例）、２０ｍｇ注）（５例）及び３０ｍｇ（３例）を１日２回反復経口投与したとき、本剤は速やかに吸収され、約２時間（ｔｍａｘ：中央値）でＣｍａｘに達した。その後、血漿中濃度は減少し、消失半減期は４．９３〜６．５６時間であった。なお、ＡＵＣτ及びＣｍａｘは用量依存的に増加した（外国人データ）。

注）本剤の漸増投与後の承認用法・用量は「１回３０ｍｇを１日２回、朝夕に経口投与」である。

１６．２　吸収

１６．２．１　バイオアベイラビリティ

健康成人（１２例）に本剤２０ｍｇ注）を経口投与したときの吸収の絶対バイオアベイラビリティは約７３％であった（外国人データ）。

注）本剤の漸増投与後の承認用法・用量は「１回３０ｍｇを１日２回、朝夕に経口投与」である。

１６．２．２　食事の影響

健康成人（４６例）に本剤３０ｍｇを食後に単回経口投与したとき、ＡＵＣ（ＡＵＣ∞及びＡＵＣｔ）及びＣｍａｘへの食事の影響は認められなかった（外国人データ）。

１６．３　分布

１６．３．１　血漿蛋白結合率

アプレミラストのヒト血漿における蛋白結合率は約６８％であった。

１６．４　代謝

健康成人において、放射性標識したアプレミラストを経口投与したとき、血漿中総放射能に対して未変化体が約４５％、次いでＯ‐脱メチル化アプレミラストのグルコロニド抱合体である不活性代謝物が約３９％認められた（外国人データ）。

アプレミラストはチトクロムＰ４５０酸化代謝に続くグルクロン酸抱合及びチトクロムＰ４５０以外の加水分解により代謝されると考えられ、ｉｎ　ｖｉｔｒｏ試験において、アプレミラストの代謝に関与するチトクロムＰ４５０は主にＣＹＰ３Ａ４であることが示唆されたが、ＣＹＰ１Ａ２及びＣＹＰ２Ａ６の関与も認められた。［１０．参照］

１６．５　排泄

健康成人において、放射性標識したアプレミラストを経口投与したとき、尿中及び糞便中における投与量に対する放射能回収率は、それぞれ約５８％及び３９％で、未変化体アプレミラストの回収率は、尿中及び糞便中で、それぞれ約３％及び４％であった（外国人データ）。

１６．６　特定の背景を有する患者

１６．６．１　腎機能障害患者

腎機能障害を有する被験者に本剤３０ｍｇを単回投与したときの薬物動態パラメータは次のとおりであり、重度の腎機能障害を有する被験者では、正常な腎機能を有する被験者と比較してＡＵＣ∞及びＣｍａｘは、それぞれ約８８％及び４２％増加した（外国人データ）。［７．２、９．２．１参照］

腎機能障害を有する被験者に単回経口投与したときの薬物動態パラメータ

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腎機能ｅＧＦＲ　　　　　　　軽度（８例）　　　　　　　軽度対照（８例）　　　　　中等度（８例）　　　　　　中等度対照（８例）　　　　重度（８例）　　　　　　　重度対照（７例）

ＡＵＣ∞（ｎｇ・ｈ／ｍＬ）　２９７５（２１）　　　　　３４６４（１９）　　　　　３４６６（６７）　　　　　２８３８（２４）　　　　　５４２５（５３）　　　　　２８７９（１８）

Ｃｍａｘ（ｎｇ／ｍＬ）　　　２６５（３０）　　　　　　２５０（１７）　　　　　　１８２（４７）　　　　　　２０８（３２）　　　　　　３６６（３５）　　　　　　２５５（４０）

ｔｍａｘａ（ｈ）　　　　　　３．０（２．０、４．０）　３．０（２．０、４．１）　３．５（０．５、８．０）　２．０（１．０、６．０）　３．０（１．０、６．０）　３．０（２．０、４．０）

ｔ１／２（ｈ）　　　　　　　８．４（１９）　　　　　　８．１（２４）　　　　　　１０．５（４０）　　　　　８．３（２４）　　　　　　１１．８（１８）　　　　　９．４（１８）

ｅＧＦＲ：推算糸球体濾過量（ｍＬ／ｍｉｎ／１．７３ｍ２）

軽度：６０≦ｅＧＦＲ＜９０、中等度：３０≦ｅＧＦＲ＜６０、重度：ｅＧＦＲ＜３０

対照：腎機能以外の背景因子を統一させた集団

幾何平均（％変動係数）

ａ：中央値（最小値、最大値）

−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−−

１６．６．２　肝機能障害患者

アプレミラストとその主要代謝物、Ｏ‐脱メチル化アプレミラストのグルコロニド抱合体の薬物動態について、中等度（Ｃｈｉｌｄ‐Ｐｕｇｈ７〜９）又は重度（Ｃｈｉｌｄ‐Ｐｕｇｈ１０〜１３）の肝機能障害を有する被験者で影響は認められなかった（外国人データ）。

１６．６．３　高齢者

本剤を高齢の健康被験者（６５〜８５歳）に投与したとき、ＡＵＣ（ＡＵＣ∞及びＡＵＣｔ）及びＣｍａｘは非高齢の健康被験者（１８〜５５歳）と比べてそれぞれ約１３％及び６％増加した（外国人データ）。

１６．６．４　女性

本剤を女性の健康被験者に投与したとき、ＡＵＣ∞及びＣｍａｘは男性の健康被験者と比べてそれぞれ約３１％及び８％増加した（外国人データ）。

１６．７　薬物相互作用

１６．７．１　リファンピシン

本剤とリファンピシンを併用したとき、アプレミラストのＡＵＣ（ＡＵＣ∞及びＡＵＣｔ）及びＣｍａｘはそれぞれ約７２％及び４３％減少した（外国人データ）。［１０．２参照］

１６．７．２　ケトコナゾール

本剤とケトコナゾールを併用したとき、アプレミラストのＡＵＣ∞及びＣｍａｘはそれぞれ約３６％及び５％増加した（外国人データ）。

１６．７．３　メトトレキサート

本剤とメトトレキサートを併用したとき、アプレミラストのＡＵＣτ及びＣｍａｘはそれぞれ約０．７％及び５％減少した（外国人データ）。