通常、成人には１回２吸入（チオトロピウムとして５μｇ及びオロダテロールとして５μｇ）を１日１回吸入投与する。

２．１．　閉塞隅角緑内障の患者［眼内圧を高め、症状を悪化させるおそれがある］〔８．５、１１．１．３参照〕。

２．２．　前立腺肥大による排尿障害等排尿障害のある患者［更に尿を出にくくすることがある］〔９．１．７参照〕。

２．３．　アトロピン及びその類縁物質あるいは本剤の成分に対して過敏症の既往歴のある患者。

本剤を他の長時間作用性抗コリン薬、長時間作用性β２刺激薬又は長時間作用性抗コリン薬を含む配合剤、長時間作用性β２刺激薬を含む配合剤と同時に使用しないこと〔１５．１参照〕。

CCr<50：慎重投与

慢性閉塞性肺疾患 (慢性気管支炎、肺気腫)の気道閉塞性障害に基づく諸症状の寛解(LAMA及びLABAの併用が必要な場合)

慢性閉塞性肺疾患（慢性気管支炎、肺気腫）の気道閉塞性障害に基づく諸症状の緩解（長時間作用性吸入抗コリン剤及び長時間作用性吸入β２刺激剤の併用が必要な場合）。

５．１．　本剤は慢性閉塞性肺疾患（ＣＯＰＤ：慢性気管支炎、肺気腫）の維持療法に用いること。本剤は急性症状の軽減を目的とした薬剤ではない。５．２．　本剤は気管支喘息治療を目的とした薬剤ではないため、気管支喘息治療の目的には使用しないこと。

次の副作用があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。

１１．１．　重大な副作用

１１．１．１．　心不全（頻度不明）、心房細動（１％未満）、期外収縮（１％未満）〔９．１．１参照〕。

１１．１．２．　イレウス（頻度不明）。

１１．１．３．　閉塞隅角緑内障（頻度不明）：視力低下、眼痛、頭痛、眼充血等があらわれた場合には投与を中止し、適切な処置を行うこと〔２．１、８．５参照〕。１１．１．４．　アナフィラキシー（頻度不明）：アナフィラキシー（じん麻疹、血管浮腫、呼吸困難等）が発現することがある。

１１．２．　その他の副作用

１）．　眼：（１％未満）霧視、（頻度不明）眼圧上昇。

２）．　皮膚：（１％未満）皮膚そう痒、じん麻疹、脱毛、（頻度不明）発疹、皮膚感染、皮膚潰瘍、皮膚乾燥。

３）．　中枢神経系：（１％未満）浮動性めまい、不眠。

４）．　感覚器：（１％未満）味覚倒錯、（頻度不明）嗅覚錯誤。５）．　消化器：（１％以上）口渇（１．３％）、（１％未満）便秘、（頻度不明）消化不良、口内炎、舌炎、嚥下障害、胃食道逆流性疾患、歯肉炎。６）．　代謝：（１％未満）高尿酸血症、（頻度不明）脱水。７）．　循環器：（１％未満）動悸、頻脈、上室性頻脈、高血圧。８）．　血液：（頻度不明）好酸球増多、白血球減少。

９）．　呼吸器：（１％未満）発声障害、咳嗽、鼻出血、咽頭炎、鼻咽頭炎、喉頭炎、中咽頭カンジダ症、咽喉刺激感、呼吸困難、（頻度不明）喘鳴、副鼻腔炎、気管支痙攣。１０）．　泌尿器：（１％未満）排尿障害、尿閉、（頻度不明）血尿、夜間頻尿、クレアチニン上昇、腎機能異常、尿路感染。

１１）．　筋骨格系：（１％未満）関節痛、背部痛、（頻度不明）関節腫脹。１２）．　一般的全身障害：（１％未満）過敏症（血管浮腫を含む）。

１．心不全、心房細動、期外収縮の患者、又はそれらの既往歴のある患者［心不全、心房細動、期外収縮が発現することがある］。

２．心血管障害（冠不全、不整脈、肥大型閉塞性心筋症）のある患者［交感神経刺激作用により症状を悪化させる恐れがあり、また、ＱＴ延長が現れる恐れがある］。

３．高血圧の患者［血圧を上昇させる恐れがある］。

４．腎機能高度低下あるいは腎機能中等度低下している患者（クレアチニンクリアランス値５０ｍＬ／ｍｉｎ以下の患者）［チオトロピウムは腎排泄型であり、腎機能低下患者では血中濃度の上昇がみられる］。

５．痙攣性疾患のある患者［痙攣の症状を悪化させる恐れがある］。

６．糖尿病の患者［高用量のβ２刺激薬を投与すると、血糖値が上昇する恐れがある］。７．甲状腺機能亢進症の患者［甲状腺機能亢進症の症状を悪化させる恐れがある］。

８．前立腺肥大のある患者［排尿障害が発現する恐れがある］。

８．１．　用法及び用量どおり正しく使用しても効果が認められない場合には、本剤が適当ではないと考えられるので、漫然と投与を継続せず中止すること。８．２．　急性症状を緩和するためには、短時間作用性吸入β２刺激薬等の他の適切な薬剤を使用するよう患者に注意を与えること。

また、短時間作用性吸入β２刺激薬等の使用量が増加したり、あるいは効果が十分でなくなってきた場合には、疾患の管理が十分でないことが考えられるので、可及的速やかに医療機関を受診し医師の治療を求めるよう患者に注意を与えること。８．３．　本剤の投与中に短時間作用性吸入β２刺激薬を使用する場合は、急性の気管支痙攣等、急性呼吸器症状の緩和のみに使用するよう患者に注意を与えること。８．４．　吸入薬の場合、薬剤の吸入により気管支痙攣が誘発される可能性があるので、異常が認められた場合には、投与を中止し、適切な処置を行うこと。８．５．　本剤の投与時に、本剤が眼に入らないように患者に注意を与えること。また、結膜充血及び角膜浮腫に伴う赤色眼とともに眼痛、眼不快感、霧視、視覚暈輪あるいは虹輪が発現した場合、急性閉塞隅角緑内障の徴候の可能性がある。結膜の充血及び角膜浮腫に伴う赤色眼とともに眼痛、眼の不快感、霧視、視覚暈輪あるいは虹輪が発現した場合には、可及的速やかに医療機関を受診するように患者に注意を与えること〔２．１、１１．１．３参照〕。

８．６．　過度に使用を続けた場合、不整脈、場合により心停止を起こすおそれがあるので、使用が過度にならないよう注意すること。また、患者に対し、本剤の過度の使用による危険性があることを理解させ、１日１回、できるだけ同じ時間帯に吸入し、１日１回を超えて投与しないよう注意を与えること〔１３．１、１６．８．１、１７．３参照〕。（特定の背景を有する患者に関する注意）

合併症・既往歴等のある患者

９．１．１．　心不全、心房細動、期外収縮の患者、又はそれらの既往歴のある患者：心不全、心房細動、期外収縮が発現することがある〔１１．１．１参照〕。９．１．２．　心血管障害（冠不全、不整脈、肥大型閉塞性心筋症）のある患者：交感神経刺激作用により症状を悪化させるおそれがあり、また、ＱＴ延長があらわれるおそれがある。

９．１．３．　高血圧の患者：血圧を上昇させるおそれがある。９．１．４．　痙攣性疾患のある患者：痙攣の症状を悪化させるおそれがある。９．１．５．　糖尿病の患者：高用量のβ２刺激薬を投与すると、血糖値が上昇するおそれがある。

９．１．６．　甲状腺機能亢進症の患者：甲状腺機能亢進症の症状を悪化させるおそれがある。

９．１．７．　前立腺肥大＜排尿障害がある場合を除く＞のある患者：排尿障害が発現するおそれがある〔２．２参照〕。

９．１．８．　気管支喘息を合併した患者：気管支喘息を合併した患者の場合、気管支喘息の治療が適切に行われるよう注意すること。

腎機能障害患者

９．２．１．　腎機能高度低下あるいは腎機能中等度低下している患者（クレアチニンクリアランス値が５０ｍＬ／ｍｉｎ以下の患者）：血中濃度の上昇がみられる（チオトロピウムは腎排泄型である）〔１６．５、１６．６．１参照〕。

１０．２．　併用注意：

１）．　ＱＴ間隔延長を起こすことが知られている薬剤（ＭＡＯ阻害剤、三環系抗うつ剤等）［ＱＴ間隔が延長され心室性不整脈等のリスクが増大するおそれがある（いずれもＱＴ間隔を延長させる可能性がある）］。

２）．　交感神経刺激剤［オロダテロールの交感神経刺激作用が増強され、心拍数増加、血圧上昇等がみられるおそれがある（交感神経刺激剤との併用により、アドレナリン作動性神経刺激が増大する可能性がある）］。

３）．　キサンチン誘導体［低カリウム血症による心血管事象を起こすおそれがあるため、血清カリウム値に注意すること（キサンチン誘導体はアドレナリン作動性神経刺激を増大させるため、血清カリウム値の低下が増強する可能性がある）］。４）．　ステロイド剤、非カリウム保持性利尿剤［低カリウム血症による心血管事象を起こすおそれがあるため、血清カリウム値に注意すること（ステロイド剤及びこれらの利尿剤は尿細管でのカリウム排泄促進作用があるため、血清カリウム値の低下が増強する可能性がある）］。

５）．　β遮断剤［オロダテロールの作用が減弱するおそれがあるので、やむを得ず併用する場合には、心選択性β遮断剤が望ましいが、注意すること（β遮断剤との併用により、オロダテロールの作用が拮抗される可能性がある）］。

副作用の発現に注意すること（一般に腎クリアランス等の生理機能が低下しており、血中濃度が上昇するおそれがある）〔１６．６．３参照〕。

妊婦

妊婦又は妊娠している可能性のある女性には、治療上の有益性が危険性を上回ると判断される場合にのみ投与すること（高用量オロダテロール（２４８９μｇ／ｋｇ／日）の妊娠ウサギへの吸入投与により、その胎仔骨格発生異常、胎仔眼発生異常及び胎仔心血管発生異常が報告されており、チオトロピウム及びオロダテロールいずれも、動物実験（ラット）で胎仔に移行することが認められている）。

授乳婦

治療上の有益性及び母乳栄養の有益性を考慮し、授乳の継続又は中止を検討すること（チオトロピウム及びオロダテロールいずれも、動物実験（ラット）で乳汁中に移行することが認められている）。

小児等を対象とした臨床試験は実施していない。

１３．１．　症状

本剤を高用量投与した場合、抗コリン作動薬の徴候及び抗コリン作動薬の症状（口渇、動悸、排尿困難等）並びにβ２刺激薬の徴候及びβ２刺激薬の症状（心筋虚血、高血圧、低血圧、頻脈、不整脈、頭痛、振戦、口渇、筋痙攣、悪心、疲労、倦怠、低カリウム血症、高血糖、代謝性アシドーシス等）が発現する可能性がある〔８．６、１６．８．１、１７．３参照〕。

１３．２．　処置

過量投与時、心選択性β遮断剤を使用する際は、気管支痙攣を誘発する可能性があるため、使用にあたっては十分に注意すること。

１４．１．　薬剤交付時の注意

患者には専用の吸入用器具レスピマット及び使用説明書を渡し、使用方法を指導すること。

取扱い上の注意

２０．１．　本剤は冷凍しないこと。

２０．２．　地方自治体により定められた廃棄処理方法に従うこと。

１５．１．　臨床使用に基づく情報

本剤と短時間作用型抗コリン性気管支拡張剤（イプラトロピウム臭化物水和物、オキシトロピウム臭化物等）との併用に関しては、臨床試験成績はなく、併用による有効性及び安全性は確立していないことから、併用は推奨できない〔７．用法及び用量に関連する注意の項参照〕。

冷凍しないこと。

３．１　組成

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販売名 スピオルトレスピマット２８吸入

有効成分 １噴霧中チオトロピウム　２．５μｇ（チオトロピウム臭化物水和物として３．１２４μｇ）及びオロダテロール　２．５μｇ（オロダテロール塩酸塩として２．７３６μｇ）

添加剤 ベンザルコニウム塩化物、エデト酸ナトリウム水和物、精製水、塩酸

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３．２　製剤の性状

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販売名 スピオルトレスピマット２８吸入

内容物 カートリッジの内容物は無色澄明の液である。

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１８．１　作用機序

１８．１．１　チオトロピウム

チオトロピウムは長時間持続型の選択的ムスカリン受容体拮抗薬であり、ムスカリン受容体のサブタイプであるＭ１〜Ｍ５受容体にほぼ同程度の親和性を示す。気道においては、気道平滑筋のＭ３受容体に対するアセチルコリンの結合を阻害して気管支収縮抑制作用を発現する。

１８．１．２　オロダテロール

オロダテロールは長時間持続型ヒトβ２受容体刺激薬であり、ｉｎ　ｖｉｔｒｏ試験において、オロダテロールはｈβ１‐ＡＲ及びｈβ３‐ＡＲと比較するとｈβ２‐ＡＲに対して２４１倍及び２２９９倍の刺激作用を示した。吸入による局所投与後、オロダテロールはｈβ２‐ＡＲを活性化することで細胞内のアデニル酸シクラーゼを活性化し、環状アデノシン一リン酸（ｃＡＭＰ）の生成を促し、気管支平滑筋を弛緩させる。

１８．２　気管支収縮抑制作用及び作用持続時間

１８．２．１　チオトロピウム

非臨床試験（摘出標本及びウサギ、イヌの生体位）において示された気管支収縮抑制作用は用量依存的であり、この作用は２４時間以上持続する。摘出標本を用いた検討により、気管支収縮に対する抑制作用（Ｍ３受容体拮抗作用）はアセチルコリン遊離増強作用（Ｍ２受容体拮抗作用）に比べ持続することが明らかとなっている。

１８．２．２　オロダテロール

モルモット及びイヌのアセチルコリン誘発性気管支収縮モデルにおいて、オロダテロールは用量に依存した気管支収縮抑制作用を示し、その作用は２４時間持続した。

１６．１　血中濃度

１６．１．１　チオトロピウム及びオロダテロール併用投与時

日本人ＣＯＰＤ患者を対象に本剤を３週間反復吸入投与したときのチオトロピウム及びオロダテロールの血漿中濃度は約５分、約１０分で最高値に達した。

血漿中濃度推移（算術平均±標準偏差）及び薬物動態パラメータは次のとおりであった。

＜血漿中濃度推移＞

チオトロピウム

Ｔ５／Ｏ５配合剤：チオトロピウム５μｇ＋オロダテロール５μｇ配合剤

＜＜図省略＞＞

オロダテロール

Ｔ５／Ｏ５配合剤：チオトロピウム５μｇ＋オロダテロール５μｇ配合剤

＜＜図省略＞＞

＜薬物動態パラメータ＞

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反復投与（２１日目）　　　　　　　　　　　　チオトロピウム　　　　　　　　　　　　オロダテロール

例数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　１３　　　　　　　　　　　　　　　　　１３

パラメータ［単位］　　　　　　　　　　　　　ｇＭｅａｎ（ｇＣＶ％）　　　　　　　　ｇＭｅａｎ（ｇＣＶ％）

Ｃｍａｘ，ｓｓ［ｐｇ／ｍＬ］　　　　　　　　１６．５（９２．０）　　　　　　　　　４．３３（５３．７）

ｔｍａｘ，ｓｓ［ｈ］ａ）　　　　　　　　　　０．１００（０．１００−０．３３３）　０．１８３（０．１００−０．３３３）

ＡＵＣ０−４ｈ，ｓｓ［ｐｇ・ｈ／ｍＬ］ｂ）　２３．３（４４．８）　　　　　　　　　９．９４（２９．９）

ｆｅ０−４，ｓｓ［％］　　　　　　　　　　　６．７２（１１９）　　　　　　　　　　１．５０（１００）

ａ）中央値（範囲）

ｂ）ｎ＝１２

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＜チオトロピウムとオロダテロールの相互作用＞

ＣＯＰＤ患者に、チオトロピウム５μｇ及びオロダテロール１０μｇ注）を１日１回３週間反復吸入投与したとき、チオトロピウム及びオロダテロールとも、単独投与時と比較して顕著な薬物相互作用は認められなかった（外国人データ）。

注）本剤の承認された用法及び用量は、通常、成人には１回２吸入（チオトロピウムとして５μｇ及びオロダテロールとして５μｇ）を１日１回吸入投与である。

１６．２　吸収

チオトロピウム（吸入液剤）を健康成人に吸入投与したとき、投与量の３３％が全身循環血中に吸収されることが尿中排泄データから示された（外国人データ）。

オロダテロールを健康成人に吸入投与したときの絶対的バイオアベイラビリティは、約３０％と推定された（外国人データ）。

１６．３　分布

チオトロピウムの血漿蛋白との結合率（ｉｎ　ｖｉｔｒｏ試験）は７２％で、分布容積は３２Ｌ／ｋｇであった（外国人データ）。

オロダテロールの血漿蛋白との結合率（ｉｎ　ｖｉｔｒｏ試験）は約６０％で、分布容積は１１１０Ｌであった（外国人データ）。

１６．４　代謝

健康成人にチオトロピウムを静脈内投与注）したとき、チオトロピウムの代謝はわずかであった。エステル化合物であるチオトロピウム臭化物は、非酵素的にエステル結合が加水分解され、Ｎ‐メチルスコピン及びジチニールグリコール酸の生成がみられた。また、ヒト肝ミクロソーム及びヒト肝細胞を用いた試験でチトクロームＰ‐４５０によって酸化された代謝物及びそのグルタチオン抱合体がわずかにみられ、この代謝はＣＹＰ２Ｄ６及び３Ａ４の阻害薬により抑制された（外国人データ）。

Ｉｎ　ｖｉｖｏ試験において、オロダテロールの主な代謝経路は直接的なグルクロン酸抱合化及びメトキシ部分のＯ‐脱メチル化であった。オロダテロールのＯ‐脱メチル化には、ＣＹＰ２Ｃ８及びＣＹＰ２Ｃ９が関与しており、オロダテロールのグルクロン酸抱合体生成には、ＵＤＰグルクロン酸転移酵素ＵＧＴ１Ａ１、ＵＧＴ１Ａ７、ＵＧＴ１Ａ９及びＵＧＴ２Ｂ７が関与していた。

注）本剤の承認された用法及び用量は、通常、成人には１回２吸入（チオトロピウムとして５μｇ及びオロダテロールとして５μｇ）を１日１回吸入投与である。

１６．５　排泄

健康成人にチオトロピウムを静脈内投与注）したとき、全身クリアランスは８８０ｍＬ／ｍｉｎで、尿中未変化体排泄率は７４％であった。

健康成人にオロダテロールを静脈内持続投与注）したとき、全身クリアランスは８７２ｍＬ／ｍｉｎであった（外国人データ）。

健康成人に［１４Ｃ］標識オロダテロールを静脈内投与注）したとき、投与した放射能の３８％が尿中に、５３％が糞中に排泄された。静脈内投与時の尿中未変化体排泄率は１９％であり、６日以内に投与した放射能の９０％以上が排泄された（外国人データ）。［９．２．１、１６．６．１参照］

注）本剤の承認された用法及び用量は、通常、成人には１回２吸入（チオトロピウムとして５μｇ及びオロダテロールとして５μｇ）を１日１回吸入投与である。

１６．６　特定の背景を有する患者

１６．６．１　腎機能低下患者

軽度の腎機能低下患者（クレアチニンクリアランスが５０〜８０ｍＬ／ｍｉｎの患者）では、チオトロピウム４．８μｇを静脈内投与注）後のＡＵＣ０−４ｈは健康成人に比較して３９％高い値を示した。また、高度あるいは中等度の腎機能低下患者（クレアチニンクリアランスが５０ｍＬ／ｍｉｎ未満の患者）では血漿中未変化体濃度は約２倍高い値を示した（ＡＵＣ０−４ｈは８２％高かった）（外国人データ）。

高度の腎機能障害患者（クレアチニンクリアランスが３０ｍＬ／ｍｉｎ未満）では、オロダテロールを単回吸入投与注）したときのＡＵＣ０−４ｈは健康成人に比較して約４０％増加した（外国人データ）。［９．２．１、１６．５参照］

１６．６．２　肝機能低下患者

オロダテロールのＣｍａｘ及びＡＵＣ（投与量補正値）の肝機能障害患者／健康成人の比（９０％信頼区間）は、軽度で１１２％（８４％〜１５１％）及び９７％（７５％〜１２５％）、中等度で９９％（７３％〜１３５％）及び１０５％（７９％〜１４０％）であった（外国人データ）。

１６．６．３　高齢者

高齢者にチオトロピウム（粉末吸入剤）を吸入投与したとき、チオトロピウムの腎クリアランスは低下した（腎クリアランスは５８歳以下のＣＯＰＤ患者で３２６ｍＬ／ｍｉｎ、６９歳以上のＣＯＰＤ患者で１６３ｍＬ／ｍｉｎ）が、これは加齢に伴う腎機能の低下によるものと考えられた（外国人データ）。

一方、チオトロピウム（粉末吸入剤）を１日１回反復吸入投与後のＡＵＣ０−４ｈ（幾何平均値［範囲］）は、非高齢者では１８．２（１０．０〜６１．７）ｐｇ・ｈ／ｍＬ、高齢者では２６．１（１０．５〜５６．０）ｐｇ・ｈ／ｍＬで、高齢者で非高齢者に比較して高かったが、個体間変動を考慮すると、血中濃度に加齢による大きな差はないと考えられた（外国人データ）。［９．８参照］

１６．７　薬物相互作用

オロダテロールとフルコナゾール

健康成人にオロダテロール１０μｇ注）（吸入投与）とフルコナゾール４００ｍｇ（経口投与）を１日１回１４日間併用したとき、オロダテロールのＣｍａｘ及びＡＵＣの併用時／非併用時の比（９０％信頼区間）は、それぞれ１０９％（１０２％〜１１７％）及び１１３％（１０６％〜１２１％）であった（外国人データ）。

オロダテロールとケトコナゾール

健康成人にオロダテロール１０μｇ注）（吸入投与）とケトコナゾール４００ｍｇ（経口投与）を１日１回１４日間併用したとき、オロダテロールのＣｍａｘが６６％、ＡＵＣが６８％上昇した（外国人データ）。

注）本剤の承認された用法及び用量は、通常、成人には１回２吸入（チオトロピウムとして５μｇ及びオロダテロールとして５μｇ）を１日１回吸入投与である。

１６．８　その他

１６．８．１　心電図への影響

日本人ＣＯＰＤ患者に本剤を３週間投与したときのベースラインからのＱＴｃＦ間隔の変化量の平均値は−７．６（投与１５分前）〜−２．３ｍｓ（投与後１時間）であった。［８．６、１３．１、１７．３参照］